(meno, priezvisko, bydlisko, názov firmy, adresa)

    				
Okresný úrad Žiar nad Hronom 
Odbor starostlivosti o životné prostredie
Námestie Matice slovenskej č. 8 
965 01  Žiar nad Hronom 

	       V	....................................  dňa  .......................

Vec:	Oznámenie o výrube drevín pri bezprostrednom ohrození zdravia alebo života človeka, alebo pri bezprostrednej hrozbe vzniku značnej škody na majetku  podľa § 47 ods. 6 zákona č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov.

 I.	Oznamovateľ:       
(

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
  (Meno, priezvisko, titul, adresa, číslo telefónu resp. mail adresa)

II. 
Oznamujem, že z dôvodu bezprostredného  ohrozenia zdravia alebo života/bezprostrednej hrozby vzniku značnej škody na majetku bol/boli uskutočnený výrub. . . . . . . .  ks drevín rastúcich mimo lesa:
Druh	Počet	Obvod kmeňa
v cm	Stav	

III.

Výrub drevín sa uskutočnil dňa:                 ...........................................................

rastúcich na parcele č.:	.............................................................................................CKN / EKN

katastrálne územie:	.................................................................................................................

lokalita / ulica:	.................................................................................................................

Vlastník parcely:	.................................................................................................................
         
Užívateľ parcely:	................................................................................................................. 

Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu
(pečiatka, podpis)